一、    普通门诊报销案例
（一） 报销依据：

根据榕人社保[2011]162号、榕人社保[2012]17号、榕人社保[2012]147号等文件精神，报销计算公式：（医保目录内医疗费用－起付线（10元））×支付比例（50%）

（二）实例：

福建师范大学刘xx同学因头部不适于2013年5月1日在博彩论坛附属第一医院门诊就诊，共花费：1320.64元，其中医保费用1060.36元。根据大学生医疗保险政策，基本医疗保险报销支付525.18元。

保险报销金额：（1060.36－10）×50%=525.18

医保报销率：525.18÷1060.36=49.53%

 

二、    普通住院报销案例

（一）报销依据：

根据榕政办[2009]172号、榕人社保〔2010〕268 号、榕人社 [2011]161号、榕人社保[2012]17号等文件精神，报销计算公式：（医保目录内医疗费用－起付线（400、200、150、75））×支付比例（60%、70%、80%、90%）（备注1：医院级别越高，起伏线越高，报销比例越低；2：参加大学生医保一年后连续参保的，统筹基金支付比例在按规定支付的基础上满一年提高１％，最高可提高5％。）

 

（二）            实例：

福州大学陈xx同学因患肝病，于2013年1月1日至2013年3月24日在博彩论坛传染病医院住院，共花费：34742.21元，其中医保费用：30416.84元，根据大学生医疗保险政策，基本医疗保险基金报销支付21453.96元。

保险报销金额：（30416.84－200）×71%=21453.96

医保报销率：21453.96÷30416.84=71%

 

三、    大病补充保险报销案例

（一）报销依据：

根据榕人社[2012]257号文“关于在我市大学生群体中开展居民大病保险试点工作的通知”精神，报销计算公式：（年度累计医保目录内医疗费用－按原政策已报销费用－居民年人均可支配收入（今年为26050元））×60%（五万以内）或×70%（五至十五万）或×80%（十五至二十五万）

（二）实例：

福建工程学院周xx同学因患恶性肿瘤，2013年3月起在我市定点三级甲等医院住院，截至2013年5月31日共就住院3次，合计花费256318.18元，其中医保费用226097.08万元。根据大学生医疗保险政策，基本医疗保险基金报销已支付61359元，大病补充保险报销支付92081.66元，总报销金额合计153440.66元。

大病补充保险报销金额：（（226097.08－61359－26050）－50000）×70%＋50000×60%=92081.66

☆报销合计：61359＋92081.66=153440.66元

医保报销率：153440.66÷226097.08=67.86%

 

四、    意外伤害门诊报销案例

（一）报销依据：

根据《博彩论坛城镇居民医保在校学生意外伤害保险协议书》等文件精神，报销计算公式：医保目录内医疗费用×95%（年度内限额为5000元）

（二）实例：

福建船政交通职业技术学院谢xx同学因意外摔伤于2013年4月26日在医院就诊，共花费589.16元，其中医保费用为541.9元。根据大学生医疗保险政策，意外伤害门诊赔付：514.81元。

保险报销金额：541.9×95%=514.81

医保报销率：514.81÷541.9=95%

 

 

大学生医保办公室

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